在人口老龄化程度加深的背景下，养老机构火灾事件近年来呈多发态势，未来发生的可能性更高。本文以2009年至2024年的68个国内外养老机构火灾事故及其应对为对象，综合运用案例分析、比较分析等研究方法，结合生命周期理论、风险管理理论、应急管理理论、服务型政府理论等理论，在案例描述的基础上，总结其主要特征为：地域分布上的普遍性与不平衡性、时间角分布上的常态性与季节性、起因上的人为性与社会性、损失上的群死群伤和脆弱老人死伤身份的同一性、机构性质上的非法性与低端性共存。事件应对过程中，救援与处置、善后环节比较成功，预防与应急准备环节是主要问题所在：风险管理、预案管理、心理危机干预、科技支撑制度基本名存实亡，相关政策的衔接性不足，有法不依情况普遍存在，事件反思仍然局限于单灾种应对模式的层次与思维窠臼，缺乏综合性战略定位考虑。今后养老机构火灾事件应对的策略重点还包括制定养老机构火灾事件有关政策法规清单及其动态更新制度、强化预防的时间节点及其值班制度、促进制度认知与规则敬畏意识、做好相关政策衔接、加强政府兜底责任等，为养老机构突发事件应对奠定政策合力和社会基础。

　　当前，在全球范围内，越来越多的国家已进入老龄化时代，很多发达国家和地区同时处在重度老龄化和少子化并存的时代，且伴随着单身社会的来临，老龄化甚至高龄化程度还在进一步加剧。作为世界上最大的发展中国家，我国老龄化时代不但来得晚、发展快，而且“未富先老”特征极为明显。特别是自2020年以来，我国人口出生率持续下降，“银发浪潮”发展更为迅猛，加之家庭代际养老功能的持续弱化，未来会有越来越多的老人选择或被动进行机构养老，如何保障在机构养老的老人的生命安全成为一项重要社会议题。

　　从以往的情况看，在威胁养老机构的老人生命安全的各种风险中，火灾一直是常规的高等级风险，在不同的季节，甚至一天中的不同时间段都存在巨大差异。从火灾事件应对的整个过程来看，鲜见较为成功的案例，血的教训倒是不少。以往养老院火灾事件的研究主要侧重于消防安全、养老院内部管理、火灾事件应急处置与救援，以及火灾涉及的法律问题和责任追究等，较少从突发事件应对的全过程进行研究，更缺乏从生命周期理论、风险管理理论、应急管理理论、服务型政府理论等方面进行理论分析。本文尝试从突发事件应对全过程的角度，综合运用案例分析、政策文本分析、比较分析等研究方法，结合风险管理等理论，根据笔者自建的消防安全案例库资料，通过统计和梳理2009年至2024年的68个（国内40个、国外28个）养老院火灾事件及其应对情况，分析其共性、突出特点和主要问题及根本原因，旨在为今后的养老机构火灾事件应对提供更具针对性和可操作性的措施建议，以期推动提升此类事件的风险管理、预防准备、应急处置与救援能力和水平。

　　进入21世纪以来，关于养老机构火灾事件的报道不时见诸各类媒体。其中部分事件在媒体报道后引起公众高度关注。在本文的界定中，养老机构是指各种养老院的统称，主要包括幸福院、光荣院、敬老院、老年公寓、安老院、养护院、老人长期照护中心等一般养老机构和针对特殊老人群体的各种医养结合机构。本文研究资料的来源主要是笔者每天随机浏览大众化网站获取的媒体公开报道的新闻信息，没有刻意通过有关软件搜索或进行网站检索。自2009年至2024年，笔者共搜集了68个养老机构火灾事件及其应对的案例（国内40个、国外28个，案例大致情况扫描下方二维码可见），并自建了一个消防安全案例库。

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　　按照现代每天24小时制，凌晨通常指从0:00到05:59，晚上一般指19:00到23:00，本文依照此时间段划分进行表述。根据以上养老院火灾事件的情况来看，养老机构火灾主要具有以下几个鲜明的特点。

　　一是从地域角度看，兼具普遍性与不平衡性。养老院火灾事件在很多省份都有发生，具有一定的普遍性，其中吉林、河南、安徽、黑龙江、河北、辽宁、湖南等省份相对较多。

　　全球范围内来看，五大洲都有此类事件发生，其中俄罗斯、西班牙、乌克兰等国家相对较多。按照事件发生频次统计，在国内，北方高于南方；全球范围内，北半球远多于南半球，纬度较高的北温带、北寒带地区高于低纬度的热带地区。在区域分布上，基本与该地区的老龄化高低程度成正比，而且大部分火灾事件发生在乡村地区。这是养老院火灾事件地域分布的基本特征。

　　二是从时间角度看，常态性与季节性都比较明显。从一天中火灾发生的具体时间段来看，最多的是在午夜至5时之间。在前述68个案例中，明确标明时间的有36次是发生在这一时间段，占比高达52.94%，如果把清晨时间段算上，比例就更高了。其次是19时至23时，有11次；再次是上午，有5次；最后是下午，有4次。上午或下午发生的次数都比较少，而且人员伤亡也较少。

　　从发生的月份与季节分布来看，每个月都有火灾事件发生，只不过频次有明显差异：每年的11月至次年2月的冬春季节是北半球发生火灾事件最为集中的季节，有32次，占比达47.06%；南半球的南非、智利的养老院火灾也多发于冬季，天气既寒冷、多风又干燥，草枯叶落也是山火多发季节。其次是5月至8月的夏季，有24次，占比为35.29%；10月、9月、3月相对较少。这是养老院火灾事件时间分布的典型特征。

　　三是从火灾的起因来看，天灾等自然原因引发的火灾较少，各种人为原因居多，这是最主要也是最重要的原因。

　　从报道的情况看，电线老化和短路、违规使用电器或电器使用不当、吸烟烟头处置不当、人为纵火等最为常见。在前述68个案例中，与用电不当有关的火灾有16次，约占23.53%，占比最高；其次是与吸烟、蚊香、打火机等用火不当有关的火灾有12次，约占17.65%；再次是因泄愤纵火或自杀引发的火灾有6次，占比约8.82%，纵火者都是养老院的住院老人且以老年女性居多，她们多在火灾中死亡，由此可见，住院老人的心理状态问题是一个越来越突出的诱发因素；最后是养老院的选址不当、制度不完善、制度名存实亡、养老院内部管理混乱（如室内乱堆易燃物）等引发的火灾。

　　在国内养老院火灾中，死伤者均是住院老人，而在国外，死伤者绝大多数是住院老人，死者中老年男性居多甚至占绝大多数，少数是养老院的工作人员。

　　在国内的养老院火灾中，死者大多数是乡村养老机构的五保户、“三无人员”和其他养老院的高龄、失能半失能及失智、行动不便的老人等，而在国外养老院火灾中，死者也多为行动不便的高龄老人和包括老年痴呆症患者在内的失能半失能老人。他们都是典型的社会弱势群体甚至是最弱势群体。他们中的大多数人生前没有风险意识、安全知识、自救互救方法与技能，即使有应急文化知识与技能，火灾发生时，他们的体能、精力和精神状态也无法使其发挥作用。

　　而且重大火灾事件所占比例并不低，在前述68次火灾事件中，有27次造成6人及以上人员死亡，占比达39.71%。其中在国外火灾中，群死群伤的现象特别突出，造成10人及以上人员死亡的有19次，占比达27.94%，一次性死伤20人甚至30人的情况也很常见。

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　　五是从养老机构的所有制性质来看，无论是国内还是国外，发生火灾事件的大多为个体民营的乡村养老机构、村镇创办的针对五保老人等的幸福院和城里的由原有建筑改造而成的养老院，这些机构建筑大多年代久远，设施老化严重，设备设施也相对简陋。

　　此外，工作人员和管理人员缺乏相应的资质或专业水平较差，对制度、规则的敬畏意识和依法依规办事的意识也较差。在一些发展中国家，更有一部分民营养老院根本没有在政府有关部门注册或进行申请与审批，属于典型的非法运营，主管部门的服务和监管缺位现象比较严重。前述68个案例中，没有一例是发生在军人的养老院（光荣院）和高端豪华养老院，这说明养老机构的规范管理对避免火灾至关重要。

　　六是从养老机构的建筑材料和建筑结构来看，不同建筑材料和建筑结构导致养老院火灾人员死伤和财产损失差异较大。

　　特别是国外的一些养老院，整栋楼都是年代较久的一层至三层的纯木质结构建筑，在隆冬季节一旦发生火灾，整个养老院都会在很短时间内化为灰烬，再加上极度寒冷和持续大风，使得应急处置与救援的难度非常大，人员伤亡严重。我国的养老院多为水泥加砖墙或钢筋水泥结构建筑，或者由此类建筑改造而成，发生火灾后，有一些养老院仅有财产损失，无人员伤亡。而且我国的养老院大多为6层及以下建筑，高楼层养老院几乎没有，便于及时疏散人员，开展救援处置。

　　随着老龄化、长寿化、少子化、家庭养老功能弱化和单身社会化等社会现象日益凸显，失能失智老人、失独老人和乡村居民的养老问题将更为严重。整个社会在一定阶段内对包括医养结合在内的机构养老将产生巨大的持续性需求，而社会需求的增加势必将会推动出现更多的养老机构，养老院发生火灾事件的概率也会随之上升。因此，系统研究前述68个火灾事件的应对问题，有利于推动促使以后类似火灾事件的应对更有针对性和可操作性。同时，案例呈现的随机性也在一定程度上避免了研究者的刻意性、偏好性，使研究更具有客观性和科学性。

　　从应急管理的全过程来看，在前述68个案例中，最为成功的是事发后的应急处置与救援环节。消防救援部门在接报后，第一时间赶到现场灭火救援，医院医护人员也尽快抢救伤员，公安部门迅速拉起警戒线，做好秩序维护和交通保障工作，整个处置过程速度快、效率高、专业性强、部门协作顺畅。有部分火灾事发地的主要领导也在第一时间赶赴事发现场，立即成立现场指挥部，分工明确、分组救援，善后工作也很到位，很少出现死难者家属上访和由此引发的群体性事件。在国外，一些养老院周边的居民和社会组织还自发组织起来赠送物资、引导人员疏散、提供受伤人员庇护安置等。

　　总的说来，事发和事中阶段的应急处置与救援绝大多数是成功的，事后阶段的善后工作、责任追究和全面整改也很重视。甚至有的养老院火灾事件事发时，国家最高领导人都特别关注并及时作出指示批示。比如，在2015年河南鲁山“5·25”康乐园老年公寓特大火灾事故中，习近平总书记立即作出重要指示，要求河南省和有关部门全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任。

　　与救援与处置环节的及时成功、善后环节的平和平稳形成鲜明对比的是，事前的预防与应急准备环节最为薄弱，涉及面广，暴露出的问题也较多，主要体现在以下四个方面。

　　一是风险管理制度及其实施基本缺失。笔者通过仔细梳理媒体报道的情况后发现，居然没有一份报道提到风险管理，有关官员在接受访谈时、事件后的官方报告也基本没有提及风险管理，有关专家学者对事件的原因分析和建议措施中也没有谈到风险管理。只有3份报道和官方事后报告中提到“应急预案效果不佳”，占比仅为4.41%。但事实上，由于养老产业服务对象的特殊性、机构经营的微利性、事故纠纷的突发性等行业原因，养老机构的风险管理尤为重要。

　　另外，养老机构也是常规性突发事件的高发地，未来发生的概率有可能更高，这就需要强化风险管理。现代社会是典型的风险社会，风险时时、处处都客观存在，只是表现形式和等级程度在不同的时间区间有所不同而已。与汶川大地震、新冠疫情等非常规性的极端巨灾相比，养老院火灾事件在等级上以较大事件居多，重大、特别重大等级的事件占比虽高但并不是最高的。

　　养老院作为基层一个具体的社会福利机构或企业组织，做好风险评估、风险监测和风险控制应该是常规动作。应急管理的第一步和基础性的工作就是做好风险管理，因此，进行风险评估和应急能力评估是养老院应急管理预防与准备环节中最初和最基础的工作，养老院应急预案的制定和修订完善都应该以此依据，否则,应急预案就会成为应不了急的“应付预案”，也会缺乏系统的应急培训与演练。

　　二是心理危机干预严重不足或缺乏。在前述68个案例中，因泄愤纵火或自杀引发的火灾有6起，占比约为8.82%。纵火者都是养老机构的住院老人，都在火灾事件中死亡，都是由于生活中的矛盾纠纷引发，且国内的纵火者数量高于国外。这暴露出住院老人的心理问题既是一个非常重要的个人问题，同时也是一个社会问题。这些矛盾纠纷在一般人看来都不是太大的问题，更不是致命性或你死我活的“不共戴天之仇”，因此容易被忽视，而这种人为因素在很大程度上是可以避免的。有关媒体报道中都没有提及心理抚慰或心理危机干预方面的内容。

　　根据人的生命周期理论和心理学有关理论，老年阶段是人生的最后阶段，对很多人来说也是人生失落与心理疾病增加的阶段，情绪波动大，思维定势早已固化，心理调适跟不上，小矛盾有可能会被无限放大，容易导致极端心理与过激行为，民间也有“老小孩”（情绪多变如幼儿时期状态）的说法。再加上，养老院是相对封闭，与社会和家人接触较少的场所，老年人感情比较脆弱，容易受到相关负性事件的影响，因此，心理问题比较凸显，尤其是抑郁症状不易被察觉，使存在抑郁症状的老年人处于隐匿状态。老年期抑郁主要临床特征是心境持久抑郁，主要表现为情绪低落、焦虑、迟滞和躯体不适，与老年人心脑血管、内分泌疾病的发生关系密切，影响其生活质量。而大多数养老机构并没有配备心理危机干预人员或外聘专家为住院老人开设心理讲座与咨询服务，也没有及时调解矛盾纠纷，从而酿成悲剧甚至惨剧。

　　三是事件评价与反思的视野及有关建议比较狭窄与片面，还没有跳出单灾种应对模式的窠臼。

　　从一些火灾事件的详细报道和有关专家的事件评价、剖析与建议来看，都是“围绕消防论消防，就火灾本身谈火灾”，单纯从安全生产、安全管理、企业管理或社会公共服务的视角进行探讨，缺乏综合性战略定位考虑，其视野、原因分析和改进建议的局限性比较明显。火灾事件之后接受采访的专家经常提到的问题，主要是选址不当（毗邻或邻近放置易燃物的仓库、有的乡村养老院秋冬季节周边布满枯萎的丛生杂草等）、位置偏僻、建筑年代较久、设施简陋、防火材料不合格、消防设施不完善、电线老化、电器故障，以及住院老人生活用火不慎（吸烟、点蚊香、烤火、暖气扇烘烤被褥等）或私拉乱接电线、使用不合格电器产品等，很少从突发事件应对中的风险管理、应急能力评估、应急队伍与物资储备建设、监测预警、关键时间节点风险的防控、应急文化及其培育、应急设施设备与装备等科技支撑、心理危机干预、法治意识、规则意识等方面进行探讨。

　　养老机构火灾事件背后牵涉养老政策、消防政策、房屋建筑政策、安全生产政策、舆情引导政策、应急法制与政策等，体现了突发事件应对的复杂性和高要求。

　　从养老政策来看，国家关于养老机构的政策很早就有，而且经过不断修订，已经形成了完善的制度体系，很多制度规范非常具体，针对性与操作性都很强。有关养老机构的消防政策、房屋建筑政策、应急法制与政策在改革开放以来发展得也很完善。对比政策规定与火灾原因，绝大多数可以归结为有法不依和失职失责。比如，有些地方政府的相关职能部门执法不严，默许不符合标准的非法养老机构长时间运营；还有的养老机构已经被上级部门甚至公安部门列为重大火灾隐患单位，挂牌督办责令整改期间却再次发生火灾。

　　根据突发事件应对法及相关政策的规定，养老机构火灾事件属于事故灾难，从应急管理的角度评价反思火灾事件有助于拓宽视野，强化监测与预警措施，推进部门间资源共享和相互协作，运用科技支撑体系，也有助于社会力量与社会资本的参与，培育应急文化，全面提升突发事件综合应对能力。

　　四是在这些案例中几乎看不到科技支撑的作用。很多养老机构的运营与管理还处于几十年前那种传统、粗放的状态，有些民办、小型且无照运营的养老院连房屋、设施都很简陋，养老院内的工作人员也大多是没有有关资质的村民，对国家有关政策知之甚少，不规范运营的情况一直存在。

　　特别是国家政策中的智慧健康养老、养老服务智能化系统技术、老年人居住场所适老化改造、解决老年人运用智能技术困难、互联网应用适老化及无障碍改造、智慧助老等政策，似乎都与他们无缘，更谈不上有效贯彻，机器人、智能化、大数据等的“人防+技防+大数据”科技支撑作用对他们来说更是遥不可及。这说明养老机构的管理与服务等在新科技革命时代还有非常大的提升空间。

　　今后如何减少类似火灾事件发生，提升应对处置效率，除了前述的做好消防安全工作外，还需重点从以下几个方面发力。

　　一是制定养老机构火灾事件有关政策法规清单制度，夯实有法可依的制度基础。特别是一般性的乡村养老院和民营养老院等，对与养老机构有关的政策及其内容并不是很清楚，因此，建议当地的民政部门或者由民政部门牵头，应急管理、住房和城乡建设、老龄办、老龄协会等部门组织组成政策清单汇总组，首先把国家级、省级、地市级和当地有关养老机构及其管理的单位正在施行的政策按照不同层次制成汇编本、单行本手册或政策指南，专门性的政策全文收录，涉及性的政策把其中的有关规定和条款摘录出来；其次，在不同层次的基础上，按照政策文本出台时间先后顺序汇编成政策文本清单，涵盖的政策尽可能全面，重点内容用醒目的粗字体和鲜艳的颜色标注出来；再次，每年定期更新并及时下发到各个养老机构，同时要求养老机构的法定代表人、管理人员、护理人员和服务对象进行系统学习，并对运营者定期进行考核和奖惩。

　　对政府职能部门、乡镇政府和街道办来说，这是履行服务型政府的要求，也是正确行使监管职能的有效途径。

　　遵守制度的重要前提就是知晓、熟悉制度规定。据笔者统计，20世纪80年代以来，与前述68个案例中的突出问题关联度比较高的国家层面有关养老机构及其管理的政策法规至少有50多份。这些政策法规具有较强的针对性、可操作性，各种国家标准、行业标准也很全面和具体，“有法可依”这一点是没有问题的。

　　关于心理危机干预，一些政策中有明确、细化的具体规定，并且辅之以抑郁症防治、法律援助、人身意外伤害保险等制度；在科技支撑方面，有消防应急照明和疏散指示系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等先进技术；在预防方面，有社会消防安全教育培训规定、养老机构重大事故隐患判定等专门政策文件。实际上，国家层面有关养老机构消防安全管理的政策远不止50份，地方层面的政策就更多，但是，大多数养老机构的工作人员对这些政策不了解，甚至没有听说过，这就要求有关职能部门和社会组织利用自身优势做好这一基础性工作。把这项工作做好，能够大幅度减少有法不依的现象。

　　二是落实重点时段值班制度，做好预防工作。从火灾发生时间来看，最集中的时间段是中国古代时间中的“三更到五更”或者说“子时到寅时”，即23时至次日5时。从人体生物钟节律来看，这是人处于深度睡眠，最放松和警觉性、戒备性最低的时间段，更是火灾发生时人的反应速度、效率和心理适应最迟缓的时期，因此，这时的火灾造成的伤亡和财产损失也最大。

　　对于处在运营阶段、集中供养生理功能逐渐退化的老年人的养老机构来说，提高其抗火灾风险能力可以首先从改进管理方面入手。建议做好养老机构风险管理，在风险分类的基础上，通过风险评估，把风险点、风险源、隐患点等以一张表格的形式简洁直观地显示出来，根据时令、天气、人的情绪波动等因素适时更新风险分布及其变化图，真正做到有备无患。

　　在制度实施和人力资源配置上，确保养老机构在重点时段必须按照一定的比例安排两位及以上的身体健康、精力充沛的中青年人员全方位巡查值守，同时配备火灾自动监测、自动报警甚至自动灭火等设施、装备系统，真正落实“人防+技防+工程防+管理防”的政策规定和“预防为主、防消结合”的消防工作方针。

　　三是在心理意识和制度认知上，强化规则意识，敬畏制度并严格遵守制度。国家制定有关养老机构的管理制度，其出发点、立足点和归宿点就是保障公民的生命和财产安全，这也是坚持以人民为中心的发展思想和“人民至上、生命至上”价值理念的制度性体现。但是，在很多人的认知里，这些制度是繁琐的，没有什么用的，甚至是给人做事添麻烦的。而在现实生活中，很多制度的修订都是以前许多教训的总结，是不折不扣的“亡羊补牢”，修订的背景都有现实中的悲剧甚至惨剧作铺垫。

　　前述68个案例大都不是意外事件或偶然事件，事件发生之前隐患长期存在，火灾造成的群死群伤也使得有的养老机构的创办人、负责人和法定代表人被立案侦查，被依法追究刑事责任；有的养老机构被禁止再营业；有的党政责任人被问责，受到党纪政纪处分甚至被移送司法机关处理等。其中，对规则敬畏意识的缺乏是一个重要原因。因此，要让养老机构的负责人、工作人员认识到，只有敬畏规则、遵守制度，才能少出事甚至不出事。

　　养老机构的工作人员也是最重要的应急群体，是应急文化培育最重要的对象，在一些以失能失智、高龄、半自理、行动不便的老人为主的养老机构，住院老人的安全问题是院内工作人员的首要责任。但是，现有养老服务队伍远远跟不上人口老龄化的速度，无法满足养老机构内老人的护理要求。

　　机构内工作人员消防安全意识差，没有经过岗前培训，专业技能水平低下，对于怎样检查消防器材设施，发现火灾隐患一窍不通，甚至连灭火器都不会使用。养老机构内夜间留宿和巡查的护理人员少之又少甚至没有，平日又没有进行消防灭火及疏散逃生演练，更不知道如何宣传消防安全常识，火灾一旦发生，护理人员自顾不暇，更别谈怎么去灭火疏散救人了。另外，还出现了“当前养老机构消防培训流于形式而导致其成效不显著，使得工作人员消防安全知识的储备量没有达到消防技能的要求”。因此，强化对养老机构工作人员的应急文化建设和自救互救方法与技能培育是目前弥补应急管理“软件建设”短板最重要的一环，也是目前落实国家强化基层应急管理能力的一个重要领域。

　　四是做好相关政策衔接，强化政府兜底责任。虽然国家在政策层面鼓励支持社会力量参与养老事业建设，但是，在经济欠发达的地区，社会福利欠账较多，财政支持力度小，政府“保基本、兜底线”的作用发挥不充分，社会力量与乡镇、行政村大都资金保障力度低，很多乡村、民营养老机构不但“小、散、远”，而且其经营捉襟见肘，有的甚至处于长年亏损状态，人员队伍不稳定，专业水平很低，这些是有些养老院火灾事件发生的深层次原因，也与光荣院、高端养老院火灾事件较少形成了鲜明对比。例如，关于养老机构消防行政审批手续办理问题，敬老院是从农村合作社发展起来的，属于国家承办、民政监管、乡镇落实的养老机构，从20世纪60年代末到90年代初，发展到一个乡镇一家敬老院，其所使用的建筑大多是乡镇闲置企业厂房、校舍等。由于其特殊的历史沿革，拥有合格消防行政审批手续的养老机构并不多，大部分乡镇养老机构属于“非法”运营。

　　另外，按照重点单位的界定标准，老人住宿床位在50张以上的养老院应列入消防安全重点单位，但由于大部分乡镇养老机构和民办养老机构地处偏僻、手续不全、职责不清，因此无法列入管理。因此，有关养老机构的政策要与国家土地政策、产业政策、税收政策、消防政策、扶持优惠政策、残疾人政策、社会救助政策有机衔接，为养老机构的正常运营和突发事件应对奠定政策合力。

　　●作者：张永理，中国政法大学应急管理法律与政策研究基地执行主任，新疆政法学院经济管理学院副院长；刘行思，中国政法大学政治与公共管理学院社会保障专业2023级硕士生。