日前，河北省人民政府公布了河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告，事故直接原因为公寓6号楼302房间西北侧，

　　2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生火灾，消防员接到报警后迅速赶赴现场。了解到火场及人员被困情况后，消防员立即进入楼内开展灭火救人。消防员从建筑内外进行夹击灭火，同时派出搜救小组进入楼内搜寻营救被困人员。

　　经过消防员紧张扑救，当晚11时明火被扑灭。消防员在起火建筑一楼和二楼疏散转移被困老人33人，在三楼搜救出20名遇难人员，火灾造成直接经济损失1274.8万元。

　　国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：这起事故的直接原因是电气线路短路惹的祸。这个房间其中一位老人使用了一种叫防褥疮的气垫床垫，这种床垫需要24小时不间断充电。养老院在五金店里自己组装了一个花线的移动插排，插在了这个房间的墙上，花线直接放置在大量衣服上面。所以，花线短路以后，引燃了衣服等周边的可燃物，导致火情蔓延成灾。

　　经事故调查组调查认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是这个老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。

　　事故发生后，事故调查组通过搜集事发现场手机视频和周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延、成灾经过。

　　通过公共场所视频可以看到，老年公寓消防控制室火灾报警终端设备首次出现报警声过去整整19分钟，护理员才发现火情。那么，302房间的火情是怎么由小变大的？又是如何突破302房间向其他房间蔓延扩大的呢？

　　国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：电气线路私拉乱接，养老院的电工没有取得任何资质，电气线路随意敷设，随意拉接，根本不符合电气线路敷设的相关要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火灾事故的发生。

　　另外，起火建筑三层隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板和木龙骨、木檀条，加速火灾蔓延；房间吊顶、走道隔墙也达不到耐火极限要求。

　　在进一步调查中还发现，国恩养老院6号楼302房间起火后，由于消防控制室无人值守，火灾报警终端设备出现报警声过去19分钟后，住在302房间隔壁的护理员才发现火情。

　　发现火情后，护理员并没有第一时间报警，也没有使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，而是跑去走道关电闸。起火建筑自动喷淋系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，在火灾发生时没有发挥有效作用。

　　国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：发生火灾后，养老院的其中一个负责人到了消防控制室，但是看到仪表盘束手无策，临时从抖音上查处置的方法，为时已晚。

　　按照2024年修订的《河北省消防条例》第二十五条第一款规定：设有消防控制室的单位，应当实行24小时双人值班制度。而在调查中发现，国恩老年公寓消防控制室长期只有一名值班人员，起火当晚该值班人员不在岗，导致了初期火灾处置不力。

　　由于消防控制室无人值守，起火19分钟后才被发现，最终导致三楼多个房间过火，并造成住在三楼8个居室的19名失能老人和1名护理员遇难。究竟是哪些因素造成这么多人遇难呢？

　　民政部2021年发布的《养老机构小岗位设置及人员配备规范》明确要求，完全不能自理的老人，养老护理员配备比例为1∶3至1∶5，也就是说三层的19名失能老人需要配备4~7名护理员，但在火灾发生当晚，三层仅有2名护理员，显然没有达到配备要求。并且2名护理员的年龄都比较大，一名55岁，另一名70岁，均为女性，也没有进行过消防安全培训。她们在平时帮助老人挪动身体都比较吃力，更别说在发生火灾后，将这些失能老人疏散转移到安全地带。

　　另外，住房城乡建设部2018年发布实施的《老年人照料设施建筑设计标准》明确规定，老年人居室、单元起居室等用房均应设紧急呼叫装置，且应保障老年人方便触及。而调查组了解到，起火建筑三层失能老人居室没有按要求设置紧急呼叫装置，发现火情后，房间内的老人只能望火兴叹。

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　　调查组还了解到，起火建筑三层老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火灾荷载大、蔓延速度快，屋顶违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，更加速了火势向三楼其他房间蔓延扩散，燃烧产生的高温有毒浓烟直接将三楼的19名失能老人和2名护工置身于危险之中。

　　老年公寓消防安全主体责任不落实，导致安全防线层层失守，最终使这栋住有60人的老年公寓处于不设防状态。

　　部分养老机构因维护不到位，存在电线未穿管保护、电线老化、插座破损等问题，导致电线短路、过载的可能性大大增加。

　　部分养老机构存在消防通道杂物堵塞、窗户安装防盗网且并未开设逃生窗口等现象，一旦发生火灾，极易影响火灾疏散逃生和消防救援。

　　部分养老院的消防器材及设施没有按照规范要求进行配置，加上维护保养不到位，存在灭火器数量不够、压力不足，应急照明灯和疏散指示标志设置不规范等现象。

　　部分养老机构从业人员对火灾的危险性认识不足，逃生知识缺乏，一旦发生火灾，易形成混乱的局面。